20130528

Γράφει ο Κωνσταντίνος Ξηρομερίτης MD, PhD, MSc – Aγγειοχειρουργός

• Τι εννοούμε με τον όρο φλεβική ανεπάρκεια; Tι ακριβώς είναι οι κιρσοί;
Οι κιρσοί δημιουργούνται όταν αυξάνεται η διάμετρος των αιμοφόρων αγγείων τα οποία επαναφέρουν το αίμα στην καρδιά (φλέβες). Πολύ συχνά προσβάλλονται οι επιφανειακές φλέβες των ποδιών (επιπολής φλεβικό δίκτυο).
Για να μπορούν οι φλέβες να μεταφέρουν το αίμα στην καρδιά ακόμα και όταν κάποιος στέκεται όρθιος, διαθέτουν τις επονομαζόμενες φλεβικές βαλβίδες οι οποίες επιτρέπουν τη ροή μόνο προς την κατεύθυνση της καρδιάς παρεμποδίζοντας με αυτό τον τρόπο την προς τα κάτω παλινδρόμηση του αίματος. Την κυρίως επαναφορά του αίματος εξασφαλίζουν τα εν τω βάθει φλεβικά στελέχη τα οποία βρίσκονται ανάμεσα στους μύες του ποδιού.
Με τη δημιουργία των κιρσών διογκώνονται οι επιφανειακές φλέβες κατά τέτοιο τρόπο ώστε να δυσχεραίνει ακόμα περισσότερο η σύγκλειση των βαλβίδων. Με τον όρο φλεβική ανεπάρκεια επομένως εννοούμε κυρίως την ανεπάρκεια κάποιων από τις βαλβίδες της μεγαλύτερης σε μήκος φλέβας του επιπολής φλεβικού δικτύου των ποδιών (μείζων σαφηνής)
• Ποια η συχνότητα της πάθησης; (επιδημιολογικά στοιχεία)
Υπολογίζεται ότι το 72% των γυναικών και το 42% των ανδρών ηλικίας άνω των 60 ετών έχουν ή θα αναπτύξουν κιρσούς κάτω άκρων.
• Αν υπάρχουν, ποιοι οι προδιαθεσικοί παράγοντες ;
Διάφοροι παράγοντες είναι σε θέση να επηρεάσουν τον κίνδυνο εμφάνισης των κιρσών. Ανάμεσά τους ενοχοποιούνται το οικογενειακό ιστορικό, η ηλικία του ασθενούς, το φύλο, η παχυσαρκία, η εγκυμοσύνη και η μειωμένη δραστηριότητα του ατόμου (έλλειψη κίνησης)

• Ποια είναι ακριβώς η κλινική εικόνα; Για ποιες ενοχλήσεις/συμπτώματα παραπονείται ο ασθενής;
Η κλινική συμπτωματολογία ποικίλλει ανάλογα με το βαρύτητα της φλεβικής ανεπάρκειας. Πέρα επομένως από την ύπαρξη κιρσών και πιθανού οιδήματος, ο ασθενής μπορεί να υποφέρει από πόνους, να παραπονείται για αίσθημα τάσης και καύσο, σε προχωρημένα στάδια να φέρει αλλοιώσεις του δέρματος καθώς και να ταλαιπωρείται από επαναλαμβανόμενες θρομβοφλεβίτιδες. Η πάθηση αυτή μπορεί δυνητικά να εξαπλωθεί και στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα με συνέπεια μία πιθανή εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση η οποία αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα με την κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική εμβολή, μία κατάσταση άκρως απειλητική για τη ζωή του ασθενούς.

• Πως τίθεται η ακριβής διάγνωση της πάθησης;
Η ακριβής διάγνωση τίθεται από τη λεπτομερή λήψη ιστορικού, την κλινική εξέταση και τη διενέργεια triplex φλεβών κάτω άκρων όπου διαπιστώνεται η παλινδρόμηση του αίματος (reflux) λόγω της ανεπάρκειας των φλεβικών βαλβίδων.
• Ποιοι είναι οι ενδεδειγμένοι τρόποι θεραπείας/αντιμετώπισης;
Οι θεραπευτικοί στόχοι της οποιασδήποτε θεραπείας επιλεγεί πρέπει να είναι οι ακόλουθοι : το άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, ο έλεγχος των δυσάρεστων ενοχλημάτων, η αποφυγή της επιδείνωσης δερματικών τροφικών αλλοιώσεων καθώς και η επούλωση των ελκών αν υφίστανται.
Η συμβατική χειρουργική των κιρσών των κάτω άκρων (απολίνωση σαφηνομηριαίας συμβολής, σαφηνεκτομή και τοπικές κιρσεκτομές) που, ως τεχνική, μονοπωλούσε για χρόνια την παρεμβατική αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας, πρόσφατα απειλείται από την επιτυχή εισαγωγή νέων τεχνικών που ανήκουν στις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους αντιμετώπισης των κιρσών όπως ο ενδοαυλικός αποκλεισμός της ανεπαρκούς μείζονος σαφηνούς φλέβας με τη χρήση θερμικής ακτινοβολίας laser.

• Θα μας πείτε λίγα λόγια για τη διαδικασία της θεραπείας με laser;
Γίνεται με τη βοήθεια ειδικού ενδοαυλικού laser (ELVeS, VenaCure) κάτω από ταυτόχρονη υπερηχογραφική καθοδήγηση. Γίνεται χαρτογράφηση της φλέβας και υπερηχογραφική μέτρηση της διαμέτρου της και ακολουθεί διαδερμική φλεβοκέντηση υπό υπερηχογραφικό έλεγχο. Τοποθέτηση –προώθηση οδηγού σύρματος, θηκαριού και τελικά καθετήρα που φέρει την οπτική ίνα laser κατά μήκος της ανεπαρκούσας μείζονος σαφηνούς μέχρι 2 cm περιφερικά της σαφηνομηριαίας συμβολής. Ακολούθως γίνεται εφαρμογή διογκωτικής τοπικής αναισθησίας πέριξ της σαφηνούς φλέβας, καθ’ όλο το μήκος της, που δρα προστατευτικά για τους περιφλεβικούς ιστούς και το δέρμα. Ο καθετήρας Laser αποσύρεται κατά περίπου 3 mm μετά από κάθε χορήγηση του ενεργειακού κύματος. Η δέσμη φωτός laser μέσω μίας οπτικής ίνας οδηγεί στη συρρίκνωση του φλεβικού τοιχώματος με τελικό αποτέλεσμα το σφράγισμα του πάσχοντος φλεβικού στελέχους.
• Ποια είναι , αν υπάρχουν, τα σημαντικά πλεονεκτήματα της ενδοαυλικής αντιμετώπισης με laser; (laser ablation / ενδοφλεβική εξάλειψη με laser)
H ενδοαυλική χρήση Laser για την αντιμετώπιση των μεγάλων επιπολής φλεβικών στελεχών των κάτω άκρων διενεργείται υπό τοπική αναισθησία και χωρίς τη δημιουργία δερματικών τομών. Η διάρκειά της κυμαίνεται γύρω στα 45 min και έχει αποδειχθεί μια εύχρηστη, ασφαλής, ταχεία και αποτελεσματική, εναλλακτική της κλασσικής χειρουργικής αντιμετώπισης, μέθοδος με βελτιωμένο αισθητικό αποτέλεσμα, μειωμένη ταλαιπωρία των ασθενών, εφαρμογή ακόμη και σε εξωτερικούς ασθενείς και εξασφαλίζει γρήγορη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες, παράμετρος που μειώνει το πραγματικό κόστος της μεθόδου.
• Mπορούν όλοι οι πάσχοντες ασθενείς να αντιμετωπιστούν με την ενδοαυλική μέθοδο (laser);
Η θεραπεία με laser (laser ablation) αντενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις : αδυναμία εισόδου στη φλέβα ή προώθησης του καθετήρα Laser (π.χ. εκτεταμένη ελίκωση της μείζονος σαφηνούς φλέβας), κατάσταση υπερπηκτικότητας, θρομβοφιλία, παρανεοπλασματική εκδήλωση, μεταθρομβωτικό σύνδρομο, καθώς και γενικές αντενδείξεις για εφαρμογή τοπικής αναισθησίας.
• Πότε ενδείκνυται η σκληροθεραπεία των κιρσών με αφρό

Μία επιπλέον, υπό προϋποθέσεις, δυνατότητα αντιμετώπισης της φλεβικής ανεπάρκειας αποτελεί η σκληροθεραπεία. Κατά τη διαδικασία αυτή γίνεται έγχυση σκληρυντικής ουσίας, πολύ συχνά χρησιμοποιείται polidocanol (Aethoxysklerol) αναμεμιγμένο με συγκεκριμένη ποσότητα αέρα, στην πάσχουσα φλέβα. Η μέθοδος έχει το πλεονέκτημα της υπερηχογραφικής αν χρειαστεί παρακολούθησης της έγχυσης. Ο εγχυόμενος αφρός ερεθίζει έντονα το φλεβικό τοίχωμα και οδηγεί στην σύμπτυξη και το οριστικό σφράγισμα του διευρυμένου φλεβικού κλάδου. Η σκληροθεραπεία με αφρό ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις : απομονωμένοι επιφανειακοί κιρσοειδείς φλεβικοί κλάδοι, υποτροπή κιρσών μετά χειρουργική αντιμετώπιση, ιδιαίτερα ελικοειδείς κιρσοί, ασθενείς που αρνούνται να χειρουργηθούν, ασθενείς με κιρσούς και λεμφοίδημα, κιρσοί συνοδευόμενοι από άτονα φλεβικά έλκη, σε ασθενείς με αντένδειξη για χειρουργείο.
• Πως αντιμετωπίζονται οι ευρυαγγείες;
Η μικροσκληροθεραπεία (έγχυση αμιγώς σκληρυντικής ουσίας) είναι σήμερα η πλέον ενδεδειγμένη και ασφαλής θεραπεία. Συνήθως απαιτούνται μερικές συνεδρίες, Η εμπεριστατωμένη γνώση της φλεβικής παθολογίας, η επιμονή, η υπομονή και η εμπειρία του εξειδικευμένου ιατρού οδηγούν σε εξαιρετικό αισθητικό αποτέλεσμα. Ο/η ασθενής δε χρήζει κάποιας προφύλαξης ή περιορισμού.